処方箋薬申込みフォーム APPLICATION

処方箋薬のお申し込みをご希望の方は、当サイトへのご登録が必要となります。
下記フォームよりご自身の情報をご入力のうえフォームの送信をお願いいたします。
お問い合わせフォームをご利用の際は、必ず「個人情報保護方針」をご一読ください。
内容に同意いただけましたら、下記フォームに必要事項をご入力の上、「入力内容確認画面へ」ボタンをクリックしてください。

お名前(フリガナ) 必須
メールアドレス 必須

確認のため、もう一度ご入力ください。

電話番号 必須
お薬の発送先 必須
お住いの住所 必須
(半角) ハイフンなし
お届け先の会社名 /
所属部署
任意
アカウント登録
パスワードの設定
必須
パスワードの設定(半角英数字)
※6文字以上

確認のため、もう一度ご入力ください。

※ご同意いただけない場合は送信できません。